Миома матки: все варианты лечения и последствия удаления (если его нельзя избежать)

Лечение миомы: 5 главных шагов

Впрочем, лечение миомы матки необходимо не во всех случаях, то есть факт наличия этого заболевания не означает, что обязательно надо что-то принимать или удалять. В лечении этого заболевания можно выделить 5 задач:

• Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.
• Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.
• Прекратить прогрессивный рост узлов.
• Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.
• Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.

Обратите внимание, и это очень важно: сама по себе миома матки не является отдельной целью при лечении этого заболевания. Когда вы обращаетесь к доктору, вам надо ставить задачу не вылечить вас от миомы матки, а решить одну из обозначенных выше пяти задач. Непонимание этого принципа и приводит к тому, что миому часто лечат или излишне агрессивно, или в тех случаях, когда к этому нет никаких показаний.

Способы лечения миомы матки

Раньше миомы удалялись вместе с маткой. Сегодня в ряде случаев стало возможным воспользоваться неоперативными методами лечения, особенно у молодых женщин, чтобы сохранить способность к деторождению. И только если в матке были обнаружены многочисленные миомы, в некоторых случаях проводится удаление всего органа.

Тип лечения на сегодняшний день зависит от различных факторов. К ним относятся особенности проявляющихся симптомов, размер и расположение опухоли, возраст пациентки и планы на деторождение. По сути, есть всего три метода лечения миомы матки, которые позволяют эффективно решить проблему во всех случаях.

• Хирургическое лечение — миомэктомия;
• Эмболизация миомы матки;
• Лекарственный препарат, блокирующий рецепторы прогестерона в тканях.

Хирургическое лечение

Гистерорезектоскопия — метод удаления узлов из полости матки, при этом тонкий инструмент через шейку матки вводят в полость и послойно срезают узел, также под контролем видеокамеры. Удаление узлов миомы матки через большой разрез на передней брюшной стенке практикуют уже более 100 лет, лапароскопической методике уже более 20 лет. Техника таких операций отточена и позволяет удалять из матки практически любое количество узлов. Проблема кровопотери во время подобных операций решается временным перекрытием артерий, снабжающих матку кровью, для снижения вероятности образования спаек применяют специальные средства.

Проще говоря, всегда можно найти хирурга, который возьмется удалить из матки все узлы любым доступом и сохранить орган. Поэтому когда доктор начинает убеждать вас, что удалить узлы невозможно, нет гарантий сохранения матки, большой риск кровотечения, — возможно, речь идет о способностях данного конкретного врача, а не медицины в целом.

Послеоперационный период после удаления миомы матки

Операции на органах малого таза, даже несмотря на проводимую профилактику, сопровождаются образованием спаек, которые могут нарушать проходимость маточных труб, приводят к бесплодию и повышают риск внематочной беременности. Да, такое случается не так часто, многое зависит от спаечной готовности организма, которую предсказать невозможно, но подобные последствия удаления узлов также следует обсуждать, оценивая соотношение пользы и риска.

Любое хирургическое вмешательство — это множество рисков. Есть наркозные осложнения, риск ранения соседних органов, перитонит, кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Это не «страшилки», а будни хирургического стационара, даже занимающегося только плановой хирургией. 

Помните, в концепции лечения миомы очень важно, что «лечение заболевания не должно быть тяжелее самой болезни, и эффект должен сохраняться на длительный срок». Вот по этим двум критериям хирургический метод лечения проходит не всегда. 

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Эффективный, относительно простой метод лечения. Суть методики заключается в прекращении кровотока по обеим маточным артериям, что приводит к гибели всех без исключениями миоматозных узлов в матке, при этом матка никак не страдает. Когда новообразование  перестает кровоснабжаться, в нем развивается некроз, в результате которого патологическая ткань замещается соединительной тканью, «усыхает» и постепенно уменьшается в размере.

Нередко доктора, оценивая результат эмболизации маточных артерий говорят, что узлы у вас в матке хоть и уменьшились, но остались и их надо удалять. Это в корне неверное понимание процесса. Во-первых, это уже не миома матки, это то, что от нее осталось — не живая ткань, а запечатанная в капсулу.

Во-вторых, напомню, что сам по себе факт наличия миомы матки не является целью лечения этого заболевания. Если узел не мешает пациентке жить, беременеть и не растет, его трогать не надо. Лишь в небольшом количестве случаев врачи удаляют узлы после ЭМА, как правило, это изначально огромные узлы, которые даже уменьшившись, продолжают оставаться большими и мешают пациентке.

Кстати, на сколько процентов может уменьшиться узел в результате ЭМА? Это зависит от его состава. Если миома содержит много сосудов, в основном состоит из мышечных волокон — регрессия может достигать 80%. Как правило, это небольшие, активно растущие узлы до 8-10 см.

Противоположная ситуация — узел с единичными сосудами, он в большей степени состоит из плотной соединительной ткани; такой узел может уменьшиться на 10-15%. Чаще это крупные старые узлы, но могут быть и небольшие узлы, которые, как я писал выше, могут самостоятельно терять кровоснабжение и погибать. Считается, что в среднем узлы уменьшаются на 40-60% от первоначального размера, и этого бывает достаточно. Общий объем матки уменьшается на 50-60%.  

Процедура не требует общего наркоза и в целом совершенно безболезненная. В верхней трети правого бедра, чуть ниже паховой складки, под местной анестезией выполняется пункция бедренной артерии. Катетер проводят в левую маточную артерию под контролем рентген-аппарата. Далее вводят контрастное вещество, которое позволяет увидеть патологическую сосудистую сеть. После этого по катетеру вводится взвесь микрошариков, размером 800-900 мкр, которые заклинивают просвет сосудов.

Эти шарики называются эмболами, они состоят из специального полимера, который совершенно инертен, то есть не вступает ни в какой контакт с окружающими тканями. Их основная цель — заклинить просвет сосудов и прекратить кровоснабжение узлов миомы. Закончив эмболизацию левой маточной артерии, катетер устанавливают в правую — и там повторяют те же действия.

В конце процедуры катетер извлекают и место пункции закрывают небольшой «пломбой». В большинстве случаев ЭМА занимает 10-15 минут, а время рентгеновского излучения — не более 2-3 минут, при этом доза облучения меньше, чем при обычном снимке грудной клетки. Чаще всего пациентки, перенесшие ЭМА, возвращаются к работе через неделю после процедуры.

Самым частым осложнением ЭМА можно считать синяк на месте пункции бедренной артерии — и все. Все остальные осложнения — общемедицинские, то есть, к примеру, аллергическая реакция на лекарственный препарат или падение давления в ответ на местную анестезию лидокаином.

Медикаментозное лечение миомы

Есть и медикаментозное лечение миомы с помощью негормональных препаратов, в частности «Эсмия» (сейчас его применение временно приостановлено для уточнения некоторых побочных эффектов). В любом случае назначать подобный препарат всем подряд нецелесообразно. Я считаю, что он оптимален в двух случаях.

Во-первых, при впервые выявленных небольших узлах (до 2-3 см): в этом случае у молодых женщин препарат может не только уменьшить их размер, но и на длительный период предотвратить дальнейший рост.

Во-вторых, при наличии небольших «краевых» узлов, рассматривая их как противопоказание для ЭМА. Медикаментозное лечение в данном случае позволяет уменьшить узел и устранить деформацию полости перед плановой беременностью. Точных данных о том, как долго сохраняется эффект от подобной терапии, нет, но по некоторым исследованиям видно, что узлы не растут в течение нескольких лет. Однако в отличие от эффекта ЭМА узел не погибает полностью, то есть в последующем может снова начать расти.

Удаление матки

Парадоксально, но удаление матки в нашей стране является основным методом лечения этого заболевания. В среднем в нашей стране каждый год проводят около 800 тысяч операций по удалению матки из-за миомы: далеко не всегда они оправданы и необходимы. Радикальные операции нужны только в запущенных случаях. Например, когда матка очень большая и настолько «нафарширована» узлами, что в ней невозможно найти здоровой ткани.

В удалении матки есть два важных аспекта, о которых почему-то не говорят доктора. Во-первых, сам факт операции. Удаление матки, даже лапароскопическим доступом, — это серьезный риск. Существуют наркозные осложнения, возможно ранение кишечника и крупных сосудов во время введения троакаров в брюшную полость, в процессе удаления матки рассекается множество тканей, кровеносных сосудов и нервов.

Основные этапы вмешательства выполняются в области мочевого пузыря и мочеточников, которые перекрещиваются с маточной артерией в месте проведения ампутации. Как бы тщательно ни выполнялась операция, в послеоперационном периоде есть риски внутрибрюшного кровотечения в результате несостоятельности швов, кишечной непроходимости, перитонита, тромбоэмболии легочной артерии (очень опасного осложнения, при котором тромб отрывается и попадает в легочную артерию). Разве все эти риски сопоставимы с тем, что пациентка может просто жаловаться на обильные менструации или рост узлов миомы?

Во-вторых, — последствия удаления матки. У меня есть пациентки, которые, приходя на прием, категорично заявляют: «Любой метод лечения, кроме удаления матки; я видела, что произошло с моей мамой (сестрой/ подругой/соседкой), когда ей удалили матку, я такого не переживу».

На самом деле после удаления матки с придатками или без в 20-80% случаев развивается «постгистерэктомический синдром» — состояние, напоминающее тяжелое течение климактерического синдрома. У пациентки возникают депрессии, жалобы на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженная слабость, повышенная слезливость, «приливы». У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Могут появляться чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнера.

Нередко возникают приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатия, повышенная потливость, склонность к отекам, повышение артериального давления.

Не менее опасны и отсроченные последствия удаления матки. Как показали исследования, проведенные более чем на 700 тыс. женщин, которым удалили матку с придатками и без, уже через год у них повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний — инфарктов и инсультов. Вот еще немного статистических данных. Через пять лет после удаления матки у 55-69% женщин, оперированных в возрасте 39-46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная удалением органа.

Я думаю, после всего описанного не стоит объяснять, почему я не включил удаление матки в перечень методов лечения миомы матки. Удаление матки — тяжелая калечащая операция, которая совершенно не сопоставима с проявлениями миомы и ее значением для организма. Еще раз хочу повторить, в подавляющем большинстве случаев миому матки можно вылечить, применяя только те три метода лечения, о которых я рассказал.

Удаление матки требуется только в тех случаях, когда заболевание очень запущено, матка достигает гигантских размеров, срок беременности составляет более 22-25 недель или есть сопутствующая патология. А знаете, как получается, что пациентки доращивают свои матки до такого размера? Просто из года в год они ходят на прием к гинекологу, и кроме удаления матки им ничего не предлагают, а с этим они согласиться не могут. У меня очень много таких пациенток, и рассказ их всегда одинаковый: предлагали только удалять, была не согласна, поэтому растила, ждала, что появится какой-то альтернативный метод. И нам удается им помочь путем проведения ЭМА, которая эффективна и в таких ситуациях.