Спросили у гинеколога: можно ли забеременеть при поликистозе яичников

Отсутствие возможности стать родителями — глобальная проблема. Среди множества факторов бесплодия — врожденные и приобретенные болезни гинекологической сферы. И одна из самых сложных для лечения патологий - синдром поликистоза яичников (СПКЯ). Распространенность болезни среди женщин, по разным данным, достигает 20 %¹ . 

Станет ли этот диагноз приговором и можно ли забеременеть при поликистозе? Попробуем разобраться в вопросе с экспертом: акушером-гинекологом, репродуктологом. 

Поликистоз яичников: признаки

По статистике, в каждом четвертом случае причиной бесплодия является нарушение овуляции (шире — менструального цикла). Такое расстройство можно заподозрить по ряду внешних особенностей и сбоям, связанным с изменением продолжительности менструальных циклов и их регулярности.

Например, если они очень короткие (менее 21 дня), длинные (более 35 дней) или плохо поддаются прогнозированию. Часто СПКЯ сопровождается и метаболическим синдромом — сочетанием ожирения (в основном в области живота — висцелярным), гипертонией, диабетом второго типа и проблемами липидного обмена.

Сегодня гинекологи для диагностики СПКЯ используют целый ряд критериев, разработанных национальными и международными медицинскими организациями. Среди них — рекомендации Национального института здоровья США (NIH), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека, Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE) и др.

Хотя среди таких указаний существуют разночтения, общими признаками, понятными для пациента, можно считать следующие: 

• олиго — или ановуляцию (нерегулярные месячные или их отсутствие);
• гиперандрогению — чрезмерно высокий уровень мужских половых гормонов (андрогенов) в крови женщины. Проявляется в том числе кожными проблемами (акне), выпадением волос на голове (алопеция), снижением тембра голоса (барифония) и особенностями телосложения — по мужскому типу, когда плечи становятся широкими, а бедра — узкими (маскулинизация);
• гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу². При этом волосы растут на животе по срединной линии, лице, груди, внутренней поверхности бедер, нижней части спины, в межъягодичной складке.

В случае, когда выявлено как минимум два из трех перечисленных критериев, необходимо обратиться к гинекологу. И если после УЗИ будет обнаружена поликистозная морфология яичников, диагноз (с учетом анализов на мужские гормоны и ряда медицинских нюансов) можно считать подтвержденным.

Почему беременность при СПКЯ под вопросом

Главной проблемой при СПКЯ являются гормональные нарушения, которые и приводят к нарушению овуляции: выход яйцеклетки не происходит из-за сбоя развития фолликулов. Из-за дисбаланса гормонов последние развиваются только до стадии вторичных (антральных) и замирают, образуя характерную картину при УЗИ. 

В целом беременность при СПКЯ не наступает, поскольку грубо нарушается сложное динамическое равновесие основных гормонов женского цикла. Прежде всего — это:

• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). У женщин он отвечает за процесс развития фолликулов — достигнув определенного уровня, ФСГ «запускает» подготовку организма к овуляции;
• лютеинизирующий гормон (ЛГ). Он стимулирует синтез эстрогенов, регулирует секрецию прогестерона и формирование желтого тела. Когда ЛГ достигает максимума, начинается овуляция. 

В норме менструальный цикл начинается в подростковом возрасте (11–16 лет), происходит регулярно и через приблизительно равные промежутки времени, сопоставимые с лунным циклом (28 дней). Каждый раз, готовясь к потенциальной беременности, организм проходит три фазы, смена которых определяется балансом ФСГ и ЛГ 

Фолликулярная фаза

Длится около 14 дней. На этом этапе организм начинает активно вырабатывать ФСГ и ЛГ. Их уровень в крови повышается, и они начинают воздействовать на яичники, стимулируя начало созревания 15–20 фолликулов.

Как правило, в процессе «выживают» лишь один-два фолликула — доминантных, которые дозреют до выхода яйцеклетки. В этой фазе усиливается синтез эстрогенов. Когда их уровень достигает определенных значений, это подавляет выработку ФСГ, что запускает овуляцию и знаменует начало следующей фазы;

Овуляторная фаза

Тормозя выработку ФСГ, эстрогены приводят к повышению концентрации ЛГ в крови. Это стимулирует созревание доминирующего фолликула — он лопается, высвобождая готовую к оплодотворению яйцеклетку. Происходит овуляция — выход яйцеклетки из яичника. С этого момента возможна беременность; 

Лютеиновая фаза

Высвободивший яйцеклетку фолликул в течение примерно двух недель претерпевает изменения, превращаясь в структуру, которую называют желтым телом. Оно является источником прогестерона, запускающим приготовление матки к беременности (разрастание слизистой оболочки и рост кровеносных сосудов).

Если в эту фазу яйцеклетка оплодотворяется, начинается беременность. В противном случае на фоне постепенного снижения уровня гормонов «лишняя» слизистая отторгается — и наступает менструация.

У женщин с синдромом поликистоза яичников (в силу высокого содержания мужских гормонов) эти фазы грубо сбиваются: из-за относительно низкого уровня ФСГ и повышенного ЛГ процессы созревания фолликулов нарушаются, поэтому овуляция не происходит. Сам по себе поликистоз не проходит и вылечивать таких пациенток сложно, хотя и возможно, благодаря достижениям современной медицины

Как забеременеть при поликистозе яичников

При планировании беременности женщинам с синдромом поликистоза  необходимо попытаться справиться с основной причиной СПКЯ — гормональным дисбалансом. В силу сложности и многофакторности заболевания лечить его трудно: каждый случай требует одновременно комплексного и индивидуального подхода.

Тем не менее, шансы на рождение ребёнка очень высоки благодаря достижениям современной гинекологии и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Сегодня существует множество эффективных консервативных методов лечения. Но каждый из них предварительно  требует внимательного обследования. Оно включает целый ряд анализов, среди которых:

• комплексное обследование на гормональный статус — анализ крови на ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон (АМГ; он показывает репродуктивный потенциал яичников), гормоны щитовидной железы;
• анализ на резистентность к инсулину (для определения развития диабета второго типа) — на так называемую сахарную кривую;
• биохимический анализ крови на ряд показателей, включая холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицериды, маркеры того, как работают почки;
• оценка овуляции — фолликулометрия в течение нескольких менструальных циклов.

На основе результатов исследования врач принимает решение о способах коррекции состояния. Как правило, это сочетание гормонотерапии комбинированными контрацептивами и методов, направленных на уменьшение последствий СПКЯ (например, нормализация уровня глюкозы в крови и т. д.). При этом одними из основных факторов улучшения состояния пациенток с синдромом поликистозных яичников являются нормализация веса и достижение оптимального уровня физической активности.

Если, несмотря на предпринятые действия, наладить естественный цикл и «природным» путем забеременеть женщине не удается, лечение переходит на другой этап. После оценки состояния организма могут назначаться препараты, индуцирующие овуляцию, и применяться ряд других методов, включая оперативные. Это, например, лапароскопия, позволяющая удалить кисты яичников. В данном случае все зависит от индивидуальных особенностей пациентки.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Как забеременеть при поликистозе яичников, когда и эта тактика не срабатывает? В этом случае рекомендуется прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям. Следует учесть, что при стимуляции яичников для выделения яйцеклетки у женщин с поликистозом выше риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) — потенциально опасного для жизни состояния.

Это сложная реакция организма, в том числе проявляющаяся отеком яичников и связанная с общими системными нарушениями. Поэтому, во избежание осложнений, в современной репродуктологии для женщин с поликистозом рекомендуется так называемый короткий протокол, совпадающий с менструальным циклом. В нем необходимая для процедуры ЭКО и выделения яйцеклетки стимуляция суперовуляции производится на второй-четвертый день от начала цикла.

Затем процесс проходит по обычному пути, включающему:

• забор яйцеклеток; 
• перенос эмбрионов (рекомендуется один эмбрион); 
• наблюдение и поддержку до положительного результата ХГЧ-теста (подтверждения беременности);
• ведение беременности с отслеживанием того, как развивается плод.  

При таком подходе частота наступления клинической беременности за лечебный цикл у женщин с синдромом поликистозных яичников составляет 44 %³ , что сопоставимо с результатами ЭКО у пациенток без СПКЯ.

Источники и литература:
1. https://mz19.ru/upload/iblock/af9/sindrom-polikistoznykh-yaichnikov-v-reproduktivnom-vozraste.pdf
2. https://mz19.ru/upload/iblock/af9/sindrom-polikistoznykh-yaichnikov-v-reproduktivnom-vozraste.pdf
3. https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-giperandrogenii-u-zhenschin